Cirugía (escisión amplia)

La escisión amplia es la cirugía habitual para el melanoma. El cirujano utilizará un bisturí para extirpar el tumor y un margen de piel normal alrededor de este. El margen de tejido normal depende del grosor del tumor. El margen que se extrae en los tumores más pequeños es menor, y es posible que haya que efectuar suturas y quede una cicatriz. Los tumores más gruesos requieren un margen mayor. Los tumores más gruesos, y aquellos que están localizados en áreas del cuerpo donde no hay suficiente piel para la herida se cierre después de una escisión amplia, pueden requerir una reparación con un colgajo de tejido local o un injerto de piel. El injerto de piel implica el reemplazo de la piel que se extirpó, con piel sana de otra parte del cuerpo. Su médico discutirá la extensión de la piel normal que se quitará y las opciones de reconstrucción con usted.

Biopsia de ganglios linfáticos centinelas

Esta biopsia especializada de ganglios linfáticos se realiza para detectar si el melanoma se ha diseminado a los ganglios linfáticos. Los cirujanos pueden localizar con precisión cuáles son los ganglios linfáticos a los que posiblemente el melanoma se haya diseminado en primer lugar (denominados "ganglios linfáticos centinelas"). Luego, el cirujano extirpa estos ganglios centinelas y los envía a un patólogo para su análisis al microscopio para determinar si contienen células de melanoma. En caso de que no contengan estas células, existen muchas menos posibilidades de que el melanoma se haya diseminado a otros ganglios linfáticos u otras partes del organismo. La razón principal para optar por la biopsia de ganglios linfáticos centinelas es para obtener información sobre el estadio del tumor y el riesgo o la recurrencia después de extirparlo por completo. Principalmente, la biopsia de ganglios linfáticos centinelas debe considerarse una prueba para determinar el estadio, sin o con muy poco impacto en la supervivencia. Su médico debe analizar con usted los pros y los contras de la biopsia del ganglio linfático centinela si su melanoma primario tiene más de 0.8 mm de grosor o tiene otras características asociadas con un mayor riesgo de metástasis (es decir, ulceración del tumor primario) y sus ganglios linfáticos regionales no engrandecido.

Cirugía (disección de los ganglios linfáticos)

Los ganglios linfáticos están distribuidos en grupos, llamados "cadenas". Las cadenas de ganglios linfáticos que reciben circulación linfática directa del tumor de melanoma primario se denominan "ganglios linfáticos regionales". En el melanoma, la diseminación a los ganglios linfáticos regionales es el tipo más frecuente de diseminación. Las células del melanoma pueden limitarse a los ganglios linfáticos y, de ser así, la extirpación de los ganglios linfáticos en una cadena específica puede ser curativa. Este tipo de cirugía se denomina "disección de los ganglios linfáticos".

Cirugía (zonas distantes)

Cuando el melanoma se ha diseminado a órganos distantes, puede hacerse una cirugía y extirparlo completamente, en particular cuando la enfermedad se limita solo a unas pocas zonas o si está provocando síntomas, como dolor o sangrado.

La intención de la resección quirúrgica de la enfermedad metastásica a distancia puede ser extirpar todo el tumor, con la esperanza de que no regrese ("intención curativa"), o extirpar menos de la totalidad del tumor con el objetivo de aliviar algún síntoma identificable. ("intención paliativa"). Generalmente, incluso con la extirpación quirúrgica completa de toda la enfermedad metastásica a distancia, es más probable que el tumor regrese. Con la llegada de nuevas opciones de tratamiento sistémico, incluidas la terapia dirigida y la inmunoterapia, las decisiones sobre la integración adecuada de la terapia sistémica y la cirugía son bastante complejas y, a menudo, se discuten en conferencias multidisciplinarias sobre tumores. Debe discutir todos estos conceptos con su médico.

Terapia adyuvante

Si el melanoma se extirpó completamente y el paciente tiene riesgo de recidiva del tumor, es posible que el médico indique un tratamiento adicional después de la cirugía. Este tipo de tratamiento se denomina "terapia adyuvante" y se utiliza como una forma de evitar la recidiva en zonas distantes y aumentar las posibilidades de supervivencia a largo plazo o la cura. Aunque mediante la cirugía se pueden extirpar todas las zonas afectadas por la enfermedad, es posible que existan grupos individuales o pequeños de células de melanoma que se hayan escapado y diseminado a otros sitios, antes de que se realizara la cirugía, pero que no hayan sido detectadas por usted, el médico o las radiografías. Esta diseminación microscópica de células puede ser el origen de una recidiva posterior y lo que se pretende tratar con la terapia adyuvante. El riesgo de diseminación microscópica aumenta cuando la enfermedad se encuentra en un estadio más avanzado. Es más probable que el oncólogo recomiende este tipo de tratamiento para los estadios II y III de la enfermedad. Las opciones de terapia adyuvante actualmente aprobadas para el melanoma en estadio III completamente resecado incluyen dabrafenib/trametinib, pembrolizumab y nivilumab. Pembrolizumab también es una opción de terapia adyuvante aprobada para el melanoma en estadio IIB o IIC completamente resecado. Cada una de estas opciones está asociada con un riesgo de efectos secundarios importantes. Aunque se ha demostrado que cada opción retrasa la recurrencia del melanoma, el impacto de estos tratamientos en la curación a largo plazo no está bien definido. Estos riesgos y beneficios deben discutirse cuidadosamente con cada paciente individual antes de tomar una decisión final. Actualmente se están evaluando terapias adyuvantes adicionales en ensayos clínicos.

Terapia Neoadyuvante

Un enfoque emergente para el tratamiento de la enfermedad metastásica regional resecable quirúrgicamente (enfermedad en estadio III) es la terapia neoadyuvante. La terapia neoadyuvante se refiere al tratamiento que se administra antes de una cirugía planificada. Uno de los beneficios potenciales de la terapia neoadyuvante incluye reducir el tamaño del tumor o tumores que se van a resecar, lo que puede hacer que la cirugía sea menos complicada y reducir el riesgo de efectos secundarios de la cirugía. Otro beneficio potencial es que al utilizar la terapia sistémica antes de la cirugía, existe la oportunidad de determinar si el tratamiento está funcionando o no. Esta información puede ayudar a predecir cuál es el riesgo de que el cáncer regrese posteriormente y puede ayudar a informar la toma de decisiones sobre si se debe administrar el mismo tratamiento después de la cirugía o si se debe cambiar el tratamiento. Finalmente, tanto los experimentos de laboratorio como los ensayos clínicos recientes han sugerido que las inmunoterapias pueden ser más efectivas si se administran antes (neoadyuvante) y después de la cirugía (adyuvante) en comparación con administrarlas después de la cirugía sola. Actualmente se están evaluando en ensayos clínicos varios tratamientos neoadyuvantes.

Inmunoterapia para el Melanoma

Descripción general

• La inmunoterapia estimula el sistema inmunológico para combatir las células cancerosas.
• Se utiliza comúnmente para el melanoma en etapa avanzada.
• Existen varios tipos de medicamentos de inmunoterapia.

Inhibidores de puntos de control inmunitario

• Los anticuerpos monoclonales atacan proteínas (CTLA-4, PD-1, LAG-3) que limitan la actividad del sistema inmunológico.
• Bloquear estas proteínas activa el sistema inmunológico para atacar las células de melanoma.
• Las respuestas prolongadas suelen ocurrir incluso después de detener el tratamiento.

Medicamentos aprobados como agentes únicos:

• Pembrolizumab (bloquea PD-1).
• Nivolumab (bloquea PD-1).
• Ipilimumab (bloquea CTLA-4): menos efectivo y más efectos secundarios en comparación con los bloqueadores de PD-1.

Combinaciones aprobadas:

• Nivolumab (anti-PD-1) + Ipilimumab (anti-CTLA-4).
• Nivolumab + Relatlimab (anti-LAG-3).

Efectos secundarios

• Los efectos secundarios resultan de ataques del sistema inmunológico a órganos normales.
• Se manejan con inmunosupresores a corto plazo (por ejemplo, esteroides).
• Los riesgos varían:
  • Menor riesgo: Anti-PD-1 como agente único (nivolumab, pembrolizumab).
  • Mayor riesgo: Combinación de Nivolumab + Ipilimumab.
• Se administra mediante infusión intravenosa.

TVEC (Talimogene laherparepvec)

• Se inyecta directamente en tumores accesibles.
• Afecta principalmente los tumores inyectados, ocasionalmente otros no inyectados.
• Efectos secundarios:
  • Comunes: Enrojecimiento y sensibilidad en el sitio de la inyección.
  • Raros: Efectos en todo el cuerpo.

Melanoma uveal y tebentafusp

• El melanoma uveal responde poco a los inhibidores de puntos de control inmunitario.
• Tebentafusp está aprobado para melanoma uveal metastásico.
  • Un anticuerpo biespecífico conecta células tumorales y células inmunitarias.
  • Requiere el genotipo HLA-A*02:01 (prueba de sangre).
  • No está aprobado para otros tipos de melanoma.
• Ensayos clínicos en curso para nuevos anticuerpos biespecíficos.

Transferencia adoptiva de células (ACT)

• Usa células inmunitarias del paciente para combatir tumores.
• Eficaz en algunos pacientes resistentes a otras terapias.
• No está aprobada por la FDA pero ha sido estudiada en ensayos clínicos durante más de 20 años.

Consideraciones clave

• Todas las inmunoterapias pueden causar efectos secundarios graves.
• Los tratamientos deben ser administrados únicamente por equipos médicos experimentados.

Terapia Dirigida

¿Qué es la terapia dirigida?

• Utiliza medicamentos para bloquear mutaciones específicas en las células cancerosas.
• Requiere pruebas genéticas para identificar mutaciones, generalmente realizadas en tejido tumoral o, ocasionalmente, en una muestra de sangre.

Mutaciones BRAF

• Se encuentran en el 50 % de los melanomas cutáneos.
• Conocidas como mutaciones "BRAF V600", que causan hiperactividad de la proteína BRAF.
• La presencia de esta mutación predice la eficacia de los inhibidores de BRAF.
• La combinación de inhibidores de BRAF con inhibidores de MEK mejora los resultados y reduce los efectos secundarios.

Terapias aprobadas para mutaciones BRAF

• Dabrafenib + Trametinib.
• Vemurafenib + Cobimetinib.
• Encorafenib + Binimetinib.

Administración

• Todos los medicamentos se toman en forma de pastillas en casa.

Efectos secundarios

• Son comunes pero manejables con ajustes de dosis o interrupciones del tratamiento ("pausas").

Mutaciones c-KIT

• Raras en la mayoría de los melanomas (~1 %), pero más comunes en:
• Melanomas acrales (10-20 %).
• Melanomas mucosos (20-30 %).
• Los inhibidores de c-KIT, como imatinib, se utilizan cuando otros tratamientos fallan.

Melanomas uveales

• No tienen mutaciones BRAF o c-KIT.
• ~80 % tienen mutaciones en GNAQ o GNA11.
• Ensayos clínicos en curso para terapias dirigidas.

Quimioterapia

La quimioterapia hace referencia al uso de medicamentos para tratar las células cancerosas de rápido crecimiento y destruirlas. Medicamentos de quimioterapia pueden ser administrados por medio de la vena (vía intravenosa) o por la boca (vía oral). Los médicos usan la quimioterapia para tratar los estadios más avanzados en los cuales el melanoma se ha diseminado más allá de la piel, a otras partes del organismo. En circunstancias poco habituales, si el melanoma recidivante está limitado al brazo o la pierna, el médico puede recomendar una forma de quimioterapia conocida como perfusión o infusión aislada del miembro. El médico separará la circulación sanguínea de ese miembro de la circulación sanguínea del resto del organismo, y administrará una alta dosis de quimioterapia en esta región. Actualmente, en la era de la inmunoterapia y la terapia dirigida, la quimioterapia se usa con mucho menos frecuencia.

Bioquimioterapia

La bioquimioterapia es una combinación de quimioterapia e inmunoterapia, que puede utilizarse para tratar casos avanzados de melanoma. La combinación de estos dos tratamientos está asociada a mayor respuesta, pero a la expensa de mayor toxicidad y no mejora la supervivencia en comparación con opciones de quimioterapia más estándares. Este tratamiento se utiliza con muy poca frecuencia.

Radioterapia

En la radioterapia, se usa radiación de alta energía para localizar y destruir las células cancerosas. En la radiación con haces externos, un aparato de gran tamaño emite radiación hacia el tumor desde el exterior del cuerpo. La radioterapia no se usa con frecuencia para tratar el tumor de melanoma original, pero el médico puede indicar radiación con haces externos para tratar casos más avanzados de melanoma que se ha diseminado a partes distantes del cuerpo, o para atacar las células cancerosas que podrían haber quedado después de la cirugía.

La terapia de radiación puede ser ofrecida con intención terapéutica para tratar tumores identificables o intención adyuvante (preventiva) para minimizar el riesgo de recurrencia tumoral en el sitio de una extirpación quirúrgica previa. La radiación de intención paliativa puede usarse para tratar síntomas específicos como dolor o sangrado.

Existe un tipo especializado de radioterapia, que se llama "bisturí de rayos gamma" o "radiación estereotáctica", que actúa sobre varios haces de rayos X en el lugar de la diseminación, de una manera muy precisa. Esta terapia permite aplicar una alta dosis de radiación al tumor y, al mismo tiempo, ayuda a prevenir cualquier daño a los tejidos normales adyacentes. Este tipo de radiación focalizada se usa con frecuencia para tratar la metástasis en el cerebro.

Estudios clínicos

Los estudios clínicos permiten que los pacientes prueben un tratamiento nuevo antes de que esté disponible para el público en general. En algunos casos, puede tratarse de un medicamento nuevo que no se ha utilizado antes en seres humanos; o bien, puede tratarse de un medicamento o una combinación de medicamentos que no se utilizan actualmente para un tipo específico de cáncer. En general, los estudios clínicos en fase temprana se utilizan para probar los efectos secundarios de un medicamento o una combinación de medicamentos; mientras que los estudios clínicos en fase posterior se utilizan para determinar la eficacia de un tratamiento nuevo para un determinado tipo de cáncer. Los estudios clínicos permiten a médicos e investigadores mejorar el tratamiento de los tipos de cáncer con terapias posiblemente más efectivas. Un estudio clínico puede dar lugar a un medicamento nuevo e innovador; o bien, puede no tener efecto alguno. Es importante que hable con el médico acerca de las ventajas y desventajas de los estudios clínicos para su situación en particular.